FORMULIR KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI ONLINE

Untuk mengajukan keberatan atas informasi yang dibutuhkan, silakan mengisi formulir terlebih dahulu.

Isilah formulir di bawah ini dengan data yang benar.

NIK Pemohon *

Nomor Telepon/E-Mail *

Permohonan Informasi *

Tujuan Penggunaan Informasi *

Identitas Pemohon

Nama *

Pekerjaan *

Alamat *

Diajukan melalui Kuasa Pemohon

Identitas Kuasa Pemohon

Nama Kuasa *

No. Telepon/Email Kuasa *

Alamat Kuasa *

Surat Kuasa * Maks 2MB, format PDF/JPEG/PNG.

Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Kasus Posisi (Keterangan tambahan)

KIRIM PENGAJUAN KEBERATAN